Predictores de recurrencia clínica en los pacientes con ataque isquémico transitorio. Purroy García, Francisco, UAB 2005
Desde la primera descripción de la correlación fisiopatológia entre el ataque isquémico transitorio (AIT) y la posterior aparición de un infarto isquémico en 1951 se han realizado numerosos estudios clínicos que demuestran el elevado riesgo de recurrencia de episodios vasculares. Así, a los 90 días hasta el 17% de los pacientes sufrirán un infarto cerebral. Sin embargo, únicamente ciertas variables clínicas como la diabetes mellitus, la edad y los síntomas motores se comportan como predictores débiles de recurrencia en estos pacientes por lo que son necesarios nuevos predictores más potentes que permitan una actitud terapéutica más adecuada.
Clásicamente el AIT se define como una disfunción cerebral focal o monocular con duración de los síntomas <24 horas. Los avances tecnológicos y los estudios epidemiológicos acumulados desde su primera descripción han hecho replantear el criterio temporal de 24 horas. Sabemos que la mayoría de los AITs se resuelven dentro de la primera hora y que si la duración de los síntomas se prolonga >1 hora la probabilidad de resolución en las siguientes 24h es <15%. Pese a la transitoriedad de los síntomas cerca del 50% de los pacientes tienen lesiones en la secuencias de difusión (DF) y su presencia podría estar relacionada con la duración de los síntomas.
OBJETIVOS
1. Determinar el riesgo de recurrencia de isquemia cerebral y de desarrollar nuevos episodios vasculares en los pacientes con AIT.
2. Determinar el valor pronóstico de la presencia de lesiones en DF por RM.
3. Valorar la utilidad de la realización de un estudio ultrasonográfico (EUS) (<24h) en el pronóstico precoz (90 días).
4. Estudiar la relación existente entre la concentración sérica de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-PCR) determinada durante <24 horas y el riesgo de recurrencia de isquemia.
MÉTODOS
Se incluyeron de forma prospectiva pacientes con AIT atendidos por el neurólogo de guardia. A todos los pacientes se les realizó una prueba de neuroimagen dentro de las primeras 24 horas junto con una analítica general, un eletrocardiograma, una exploración ultrasonográfica transcraneal y de troncos supraórticos. La tesis doctoral consta de 3 artículos. En el primero de ellos (83 pacientes) se valoró la presencia de lesiones en DF (primeros siete días), en el segundo (311) la utilidad de la realización de un EUS precoz y en el tercero (142) se determinó la utilidad de la determinación de hs-PCR.
RESULTADOS
1. DF: La presencia de alteraciones en DF (32,5%) junto con la duración perlongada de los síntomas se comporta como predictor independiente para la recurrencia de ictus y la aparición de nuevos episodios vasculares (HR 5,02;1,37-18,30;p=0,0015 y HR 4,22; 1,17-15,22;p=0,029).
2. EUS: La etiología aterosclerótica de gran vaso (intracraneal y/o extracraneal), presente en el 22,5% de los casos, se comporta como un predictor independiente para nuevos ictus (HR 3,07;1,76-5,38;p<0,001) a los 90 días. La aparición de estenosis intracranial y los síntomas de territorio carotídeo son predictores independientes de recurrencia a los siete días (HR, 3.05; 1.21-7.70; p=0.018 y HR, 15.91; 2.11-120.04; p=0.007).
3. Hs-PCR: La determinación de este biomarcador es útil para seleccionar los pacientes con mayor riesgo. Aquellos enfermos con niveles de hs-PCR>4,1mg/l tendrán mayor recurrencia de ictus (HR 2,8;1,12-7,10;p=0,03) y mayor incidencia de nuevos episodios vasculares (HR 2,57;1,17-5,65;p=0,02)
CONCLUSIONES
1. El riesgo de nuevos episodios vasculares es elevado tanto a corto como a medio plazo.
2. La presencia de lesiones en DF ayuda a seleccionar a los pacientes de mayor riesgo.
3. La realización de un estudio ultrasonográfio extra e intracraneal es de utilidad para seleccionar a los pacientes de mayor riesgo
4. La concentración sérica de hs-PCR (durante primeras 24h) predice el riesgo de recurrencia