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ACTUALIZACIÓN del Plan de Atención Sanitaria al Ictus II.10
Publicado en Neurologia.2011 Sep;26(7):383-96. Epub 2010 Nov 3.
Masjuan J, Alvarez-Sabín J, Arenillas J, Calleja S, Castillo J, Dávalos A, Díez Tejedor E, Freijo M, Gil-Núñez A, Fernández JC, Maestre JF, Martínez-Vila E, Morales A, Purroy F, Ramírez JM, Segura T, Serena J, Tejada J, Tejero C.
Plan de Atención Sanitaria al Ictus
José Alvarez-Sabín, María Alonso de Leciñana, Jaime Gallego, Alberto Gil-Peralta, Ignacio Casado, José Castillo,Exuperio Díez Tejedor, Antonio Gil, Carmen Jiménez, Aida Lago, Eduardo Martinez-Vila, Angel Ortega, Mariano Rebollo, Francisco Rubio.
Documento de consenso elaborado por un Comité ad-hoc del Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECVSEN) y aprobado por los miembros del GEECV-SEN y por el Comité Científico de la SEN. Publicado en Neurologia. 2006 Dec;21(10):717-26
1. INTRODUCCIÓN
Uno de los principales problemas a solucionar por los Sistemas de Salud en todo el mundo es disponer de un sistema bien organizado de atención al paciente con ictus que permita dar respuesta a las necesidades de cada enfermo, así como una mejor utilización de los recursos. La carencia de este tipo de sistema organizativo ocasiona que el cumplimiento de las recomendaciones sobre intervenciones específicas que hacen las guías de práctica clínica (1) tenga poco impacto en la mejora de los resultados. La organización y puesta en práctica de un sistema eficiente de atención al paciente con ictus, definido en su conjunto como Plan de Atención Sanitaria al Ictus (PASI) precisa de una adecuada cooperación entre los profesionales y la administración sanitaria. Estos deben trabajar conjuntamente a nivel local, autonómico y estatal, promoviendo actuaciones coordinadas que mejoren la atención a los pacientes, lo que permitirá reducir los devastadores efectos del ictus. En España estamos aún lejos de disponer, de forma generalizada en todo el territorio nacional, de la organización y de los recursos necesarios para una atención óptima a todos los pacientes que sufren esta enfermedad (2). De hecho, existen grandes diferencias en los recursos disponibles y en la atención al paciente entre las distintas áreas sanitarias.
Dos de los principales objetivos del PASI son mejorar el nivel de calidad de la atención sanitaria al ictus y protocolizar diversos aspectos del tratamiento de los pacientes. El esfuerzo que exige el diseño de un PASI como el que se propone, está motivado por factores tan importantes como el gran número de pacientes con ictus; la ausencia de una atención óptima en la mayoría de los casos o facilitar la accesibilidad a
las nuevas terapias de una forma eficaz, eficiente y segura.
En la década pasada abandonamos aproximaciones indiferentes o nihilistas en el tratamiento de la fase aguda del ictus. No obstante, en la provisión de terapias efectivas y en la mejoría de la evolución global después del ictus, tan importante o más que el desarrollo de tratamientos específicos es disponer de un plan de atención organizada al ictus. El tratamiento con fibrinolíticos y la atención en unidades de ictus (UI) son actualmente prioridades en el manejo de estos pacientes ya que ambas estrategias terapéuticas han demostrado, con el mayor nivel de evidencia que mejoran la evolución de los pacientes con ictus de manera efectiva. No debemos olvidar que la atención en UI debe ser aplicable hoy día a todos los pacientes con este proceso y que el impacto de esta terapia es varias veces más grande que la del tratamiento fibrinolítico.
Muchos pacientes no reciben tratamientos efectivos por una variedad de razones. Una de ellas es que el ictus ocurre bruscamente y requiere una aproximación organizada y multidisciplinar urgente para optimizar la terapia y la evolución. Un determinante clave para mejorar el pronóstico es la administración de las medidas terapéuticas en el tiempo adecuado y por profesionales expertos. Por ello el objetivo a alcanzar prioritario por este plan es que los pacientes con ictus reciban la atención y los recursos más apropiados a su condición clínica de forma precoz; es decir, poder ofrecer una atención neurológica especializada y urgente a todos los pacientes con ictus.
De acuerdo a principios de equidad y sostenibilidad, todos los pacientes deben tener el mismo grado de acceso a una atención especializada acorde con el momento evolutivo de su enfermedad, con independencia de donde vivan, de su edad, sexo o etnia. El objetivo último del PASI es aumentar la calidad de la prestación sanitaria y la equidad en la provisión de servicios a todos los pacientes que padecen un ictus en la fase aguda de la enfermedad.
La rehabilitación y la prevención son dos elementos fundamentales no tratados en estas recomendaciones puesto que sobrepasan la fase aguda, que es la etapa de la enfermedad a la que se refiere el PASI. El inicio precoz de la rehabilitación puede acelerar la recuperación del ictus, si bien la mayor parte de este tratamiento ocurre después de la hospitalización aguda y a menudo en otros espacios distintos. La prevención del ictus, tanto primaria como secundaria, es otra área importante; muchas terapias preventivas, altamente efectivas, se deben de iniciar mucho tiempo antes (prevención primaria) o en todos caso durante la hospitalización aguda y se continúan a lo largo de muchos meses o años.
2. BASES QUE SUSTENTAN LAS RECOMENDACIONES
2. A. EL ICTUS ES UNA ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
El Real Decreto 2015/1978 define a la Neurología como “la especialidad médica que estudia la estructura, función y desarrollo del sistema nervioso central y sistema neuromuscular en estado normal y patológico, utilizando todas las técnicas neurodiagnósticas y medios de estudio y tratamiento actualmente en uso o que se puedan desarrollar en el futuro”.
Las enfermedades cerebrovasculares son todas aquellas alteraciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular. Por lo tanto, según la definición anterior, el estudio y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares – y entre ellas su manifestación aguda: el ictus -, es competencia del neurólogo. Ello no excluye, sino todo lo contrario, el trabajo multidisciplinar en colaboración con médicos de otras especialidades, de acuerdo a protocolos asistenciales y guías de práctica clínica previamente consensuados. El diagnóstico clínico correcto del ictus es difícil, tanto por la riqueza y amplia variedad en su expresión clínica como por la necesidad de hacerlo lo más rápidamente posible. El primer escalón de cualquier actuación protocolizada en el manejo del paciente con ictus está basado en un correcto diagnóstico clínico, y es éste el pilar sobre el que se sustentará el conjunto de acciones sucesivas que le siguen.
Los conocimientos actuales sobre las entidades nosológicas de cada subsistema neurológico alcanzan cotas que no pueden ser dominadas con profundidad en su totalidad por un solo profesional, haciendo necesaria la especialización en áreas específicas dentro de la neurología general. Así surge la figura del “experto en un campo concreto de la Neurología”: neurólogo que domina, en un área concreta de la Neurología, las técnicas necesarias para alcanzar los diagnósticos etiológicos, aplica los criterios internacionales de diagnóstico clínico, conoce las posibilidades terapéuticas más actuales con todos lo maticespropios de la variabilidad interindividual, y participa activamente en la investigación en estrecha colaboración con los profesionales homólogos del resto del mundo. La existencia de estos expertos asegura la aplicaciónadecuada de los conocimientos más avanzados y novedosos en la práctica clínica, así como el avance deestos conocimientos. Además, la formación de nuevos profesionales expertos requiere la existencia de otrosque posean los conocimientos actuales y la experiencia suficiente en su aplicación práctica para poder enseñar de una manera eficiente el modo de desempeñar la Neurología de una manera óptima.
En las dos últimas décadas del siglo pasado y los primeros años del actual la progresión de los conocimientos neurológicos ha sido exponencial, tanto en la vertiente básica (fisiopatología molecular, celular, genética), como en la clínica (criterios, procedimientos y técnicas de diagnóstico y de tratamiento). Estos avances también se han producido en el campo de las enfermedades cerebrovasculares, lo que ha conducido a que se conozcan mejor las entidades específicas causales, la fisiopatología y la patogenia del ictus, a conseguir su diagnóstico específico de forma precoz, y a que se hayan desarrollado múltiples medicamentos o técnicas terapéuticas no farmacológicas eficaces para tratar una enfermedad para la que no se conocía ninguna opción de tratamiento hace tan sólo unos pocos años.
En el “manifiesto de Madrid”, firmado por la Sociedad Española de Neurología y las asociaciones de enfermos neurológicos el 19 de febrero de 2000, se reclamaba claramente el derecho de todos los ciudadanos a ser atendidos cuando sea necesario por un experto con especial competencia en las diversas patologías neurológicas, tener acceso a las técnicas diagnósticas y terapéuticas más actuales, y poder ser atendidos en unidades interdisciplinarias específicas donde puedan obtener toda la ayuda necesaria para su problema de salud, con garantías de que ésta sea de la mejor calidad posible. En este sentido es necesario reconocer al neurólogo experto en enfermedades cerebrovasculares como el profesional mejor capacitado para atender a estos pacientes.
2. B. IMPACTO SOCIOSANITARIO DEL ICTUS
Según datos del Instituto Nacional de Estadística (3) la enfermedad cerebrovascular aguda o ictus fue, en el año 2002, la segunda causa de muerte global(35.947 casos) y la primera en la mujer (21.018 casos) en la población española. Esto indica que se produce una muerte por ictus cada 15 minutos. Es la causa más importante de invalidez o discapacidad importante a largo plazo en el adulto y la segunda causa de demencia. Además, consume un3%-4% del gasto sanitario.
El ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Europa.
Datos extraídos del estudio GBD (Carga global de las enfermedades) 2000, del que actualmente puede conseguirse la versión 2, indican que en toda Europa un 23% de los años de vida sana perdidos y un 50% de los años vividos con discapacidad (AVD) se deben a enfermedades cerebrales. Respecto a la medida clave de la pérdida de salud, los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD: años de vida pérdidos + años vividos con discapacidad), el 35% se debe a enfermedades cerebrales. El ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Europa (6.8% de los AVAD perdidos), la enfermedad de Alzheimer y otras demencias el quinto lugar (3,0%) y los accidentes de tráfico el séptimo (2,5%) (4). Además, no debemos de olvidar que la carga provocada por las enfermedades cerebrovasculares está aumentando rápidamente debido al envejecimiento de la población en Europa.
Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, y debido a las previsiones de población en las que España sería en el año 2050 una de las poblaciones más envejecidas del mundo, se prevé un incremento de la incidencia y prevalencia de esta patología en los próximos años (5). De hecho estas predicciones ya se están cumpliendo: según datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria se produce un incremento constante de pacientes ingresados con el diagnóstico principal al alta de enfermedad cerebrovascular, alcanzando, en el año 2003, la cifra de 114.498 casos. Asimismo se observa un incremento de la tasa de ictus por cada 100.000 habitantes a lo largo de los años, que en el año 2003 fue de 268. Este incremento no se explica tan sólo por el crecimiento de la población (6).
2. C. UNA NUEVA ETAPA EN LA ATENCIÓN AL ICTUS
Durante los últimos años hemos asistido a la descripción de importantes avances en el conocimiento de las enfermedades neurovasculares, que están modificando nuestra pauta de actuación con los pacientes. De entre ellos debemos destacar tres: la atención neurológica especializada, el manejo del paciente en Unidades de Ictus y el tratamiento trombolítico o fibrinolisis.
2. C. 1. ATENCIÓN NEUROLÓGICA ESPECIALIZADA
Una atención especializada realizada por neurólogos especialistas en enfermedades cerebrovasculares mejora la evolución de los pacientes con ictus y reduce los costes del proceso. En un estudio realizado en 18 hospitales de España se evidenció que la evaluación por un neurólogo dentro de las 6 primeras horas desde el inicio de la clínica se asociaba con 5 veces menor riesgo de mala evolución (7). En el estudio PRACTIC (8), realizado en el año 2005 y en el que participaron 88 hospitales españoles, se demuestra como la atención neurológica reduce de forma estadísticamente significativa la mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias, incrementando el porcentaje de pacientes que quedan independientes después de haber sufrido un ictus. Estos buenos resultados se mantienen después de 6 meses, periodo durante el cual se
observa que los pacientes que han sido atendidos por un neurólogo tienen una mejor situación funcional y una menor probabilidad de sufrir una recurrencia de ictus u otro episodio vascular. Ello demuestra una vez más la necesidad de una atención especializada y urgente al ictus.
Estos resultados de nuestro país son similares a los obtenidos en otros países. Así, en un estudio de más de 38000 pacientes con ictus realizado en Estados Unidos, se puso de manifiesto que la tasa de mortalidad a los 90 días era de un 16% para los pacientes tratados por un neurólogo, de un 23% para los que los que habían sido atendidos por un internista y de un 25% en los tratados por un médico de familia. Estas diferencias eran estadísticamente significativas después de tener en cuenta la gravedad del ictus y otras condiciones comorbidas (9). Otro estudio realizado en 29 hospitales norteamericanos, incluyendo 10880 pacientes con ictus, demostró que los centros con neurólogos expertos en enfermedades cerebrovasculares, protocolos escritos, y con limitación de indicación de tratamiento con tPA a la los neurólogos, eran los que presentaban una tasa de mortalidad intrahospitalaria más baja y una estancia hospitalaria más corta (10). De forma similar, el Grupo de Estudio de Registros de Ictus Alemán, en un estudio en el que participaron 104 hospitales, encontró los mejores resultados con fibrinolisis en aquellos centros hospitalarios con Servicio de Neurología y Unidad de Ictus disponible, que atendían a más de 100 pacientes con ictus isquémico al año y que realizaban más de 5 fibrinolisis al año. Por el contrario, en los centros sin experiencia la fibrinolisis conlleva un exceso (3 veces más) de mortalidad hospitalaria (11). Pero la atención especializada es también útil en los pacientes con ictus a los que no se les realiza tratamiento fibrinolítico, y que constituyen la gran mayoría en la actualidad (12).
2. C. 2. UNIDADES DE ICTUS
En 1996, la Organización Mundial de la Salud y el European Stroke Council elaboraron la “Declaración de Helsinborg” en la que se señalaba que la Unidad de Ictus (UI), entendida como Unidad específica de cuidados agudos no intensivos para el tratamiento del paciente con ictus, ofrece el cuidado más efectivo del ictus agudo, apuntando como objetivo para el año 2005 que todos los pacientes con ictus agudo tuvieran fácil acceso a una evaluación y tratamiento especializados en UI (13).
Según el GEECV de la SEN la UI es aquella estructura geográficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus, que tiene personal entrenado, específicamente dedicado, coordinado por un neurólogo experto, con servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día y que dispone de protocolos escritos para
el manejo de los pacientes, basados en evidencias científicas(30). La mayoría de los pacientes con ictus, transitorio o establecido, de menos de 24 horas de evolución precisan ingreso en UI, pudiéndose exceptuar aquellos con demencia previa o con enfermedad terminal diagnosticada. Los objetivos del ingreso en la UI son: optimizar las estrategias diagnósticas urgentes para reducir el tiempo desde el inicio del ictus hasta
la acción médica terapéutica, dar tratamiento específico adaptado a subtipo de ictus, etiología, localización y tamaño; e iniciar la prevención secundaria. Los equipos de ictus (EI), definidos como un grupo multidisciplinario de especialistas que colaboran en el diagnóstico y tratamiento del paciente con ictus, coordinados por un neurólogo experto y que cuentan con protocolos de cuidados sistematizados, sin disponer de una estructura geográficamente delimitada, son una alternativa a considerar en los centros que no pueden ser dotados de una UI propiamente dicha
Las UI han demostrado un mayor beneficio que los equipos de ictus tanto en eficacia como en eficiencia al reducir estancia media, mortalidad y dependencia, complicaciones sistémicas y neurológicas y coste por paciente y global (14,15,16). El ingreso de los pacientes en UI, disminuye la mortalidad en un 17% y la mortalidad o dependencia funcional en un 25%. El NNT (número de pacientes que deben ser tratados) para evitar una muerte es de 33 y para evitar una dependencia de 20. El beneficio persiste tras ajustar por edad, sexo y gravedad del déficit neurológico al ingreso (17) y en los distintos subtipos etiológicos de ictus (16,18) Este beneficio también se ha comprobado en la práctica clínica diaria (19) y es consistente a lo largo del tiempo de funcionamiento de la UI (20).
La disminución de la mortalidad y mejor evolución funcional observada en las UI en relación con la atención en unidades convencionales obedece a una mayor adherencia de las primeras a los protocolos de atención (21). Asimismo, los pacientes que ingresan en UI con monitorización continua de los parámetros fisiológicos, tienen una menor mortalidad (22) y un incremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena evolución al alta, como resultado de una detección precoz de las complicaciones y una rápida intervención terapéutica antes de que se hagan sintomáticas (23). Por ello, se recomienda que una UI incluya monitorización continua cardíaca y respiratoria. No obstante, ya que la inmensa mayoría de los pacientes con ictus no lo precisan, el uso de las camas y recursos propios de la UCI para las UI no es eficiente
Además, en un estudio de gestión en el que se calcularon las consecuencias clínicas y económicas del establecimiento de UI frente a cuidados convencionales, no sólo se confirmó que la UI determinaba una mayor supervivencia sin secuelas de los pacientes en los 5 años siguientes al ictus sino, lo que es más significativo desde un punto de vista de gestión de procesos, demostró que la relación coste-efectividad de las UI era mucho menor que el umbral de aceptabilidad reconocido por la comunidad científica. Este hallazgo justifica la realización de los cambios organizativos en la atención al ictus que sean necesarios para establecer UI (24).
La combinación de estas tres actuaciones (atención neurológica especializada urgente, manejo en Unidades de Ictus y fibrinolisis) es muy eficaz. Así, la creación y desarrollo de un sistema de atención urgente del ictus basado en una atención protocolizada y especializada realizada en Unidades de Ictus mejora los indicadores de calidad asistencial (necesidad de ingreso, readmisión hospitalaria, estancia media hospitalaria, mortalidad y necesidad de institucionalización) y reduce de forma significativa los costes económicos en la atención a estos pacientes. Su repercusión es importante tanto para los pacientes como para el sistema sanitario (25,26).
Aunque el tratamiento con tPA es la intervención más efectiva considerada de forma individual en aquellos pacientes en que puede ser aplicada, la atención neurológica especializada de los pacientes en Unidades de Ictus es el tratamiento que beneficia a una parte mayor de la población con ictus, tal como se demuestra en un reciente estudio poblacional realizado en Australia para valorar los beneficios de las diferentes intervenciones disponibles en la actualidad para el manejo de pacientes con ictus durante la fase aguda (27)ya que, a diferencia de la trombólisis, puede ser aplicable a todos los pacientes. Por ello, su implantación debe ser prioritaria.
2. C. 3. FIBRINOLISIS
La administración i.v. del activador tisular del plasminógeno (rt-PA) dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas es un tratamiento altamente efectivo, de acuerdo a la evidencia de los ensayos clínicos. A la luz de los resultados del estudio NINDS, la FDA aprobó en 1996, en EEUU, el uso del rt-PA. En septiembre de 2002 la Agencia Europea del Medicamento también aprobó su utilización, pero con la exigencia de que todos los pacientes debían de ser incluidos en el estudio internacional observacional de monitorización de la seguridad denominado SITSMOST. Datos preliminares de este registro y otros estudios, demuestran que la experiencia del Centro donde se realiza la fibrinolisis se asocia con el riesgo de mortalidad secundaria a este tratamiento, de manera que el riesgo disminuye cuanto mayor es la experiencia (11).
La fibrinolisis es un tratamiento coste-efectivo: no incrementa los costes del proceso y es eficiente. El factor principal para ello es la disminución de la incapacidad, lo que resulta en una mejor calidad de vida del paciente y una reducción de los costes sanitarios a largo plazo (28).
Como se ha comentado anteriormente, los centros norteamericanos con neurólogos expertos en enfermedades cerebrovasculares, protocolos escritos y con limitación de la administración de tratamiento con tPA a los neurólogos, son los que presentan una tasa de mortalidad intrahospitalaria más baja y una estancia hospitalaria más corta (10). De forma similar, en Alemania, son los hospitales con Servicio de Neurología y Unidad de Ictus los que obtienen unos resultados más satisfactorios con la fibrinolisis (11).
En un futuro próximo dispondremos de fibrinolíticos más selectivos que además de ofrecer una mayor eficacia y seguridad podrán ser utilizados con ventanas terapéuticos más prolongadas que en el tPA, lo que sin duda beneficiará a muchos más pacientes con ictus isquémico.