Aterosclerosis intracraneal de gran vaso: Progresión y recurrencia clínica. Arenillas Lara, Juan F.. UAB, 2003
Introducción:
La aterosclerosis intracraneal de gran vaso causa aproximadamente un 8% de los ictus isquémicos en pacientes de raza caucásica, y la estenosis intracraneal es la lesión vascular más frecuentemente hallada en pacientes asiáticos con ictus isquémico. Los pacientes con aterosclerosis intracraneal sintomática tienen un riesgo elevado de recurrencia clínica y muerte vascular. No obstante, los conocimientos para seleccionar los pacientes de mayor riesgo y para fundamentar estrategias efectivas de prevención secundaria son limitados. Esta Tesis se centrará en dos procesos que pueden tener impacto pronóstico en aterosclerosis intracraneal. Primero, la progresión de las estenosis intracraneales sintomáticas. Segundo, el papel de la inflamación, estudiado a través de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP).
Objetivos:
1) Evaluar la relación entre la progresión de las estenosis sintomáticas de la arteria cerebral media (ACM) y el riesgo de recurrencia clínica. 2) Determinar los factores asociados con la progresión de las estenosis sintomáticas de la ACM. 3) Investigar la relación entre la concentración de hs-CRP y el riesgo de presentar nuevos episodios isquémicos en pacientes con aterosclerosis intracraneal de gran vaso tras su primer ictus isquémico.
Métodos:
Criterios de inclusión: pacientes consecutivos con un primer ictus isquémico en los que se detectan estenosis intracraneales por Doppler transcraneal (DTC), confirmadas mediante Angiografía por Resonancia Magnética o Tomografía Computerizada. Criterios de exclusión: coexistencia de otras causas potenciales de ictus, estenosis intracraneales no ateroscleróticas, enfermedades inflamatorias, neoplasias, muerte o grave discapacidad por el ictus. En el primer trabajo, se seleccionó a 40 de 140 pacientes con estenosis sintomática de la ACM, a los que se siguió clínica y sonográficamente. Se definió progresión de las estenosis de la ACM como un incremento superior a 30 cm/seg en la velocidad media máxima registrada por DTC. En el segundo trabajo, se incluyó a 71 de 127 pacientes con un primer ictus isquémico y estenosis intracraneales. La concentración de hs-CRP se determinó un mínimo de tres meses tras el ictus isquémico, y los pacientes fueron seguidos clínicamente durante un año a partir de entonces.
Resultados:
1) Progresión de estenosis de ACM: Durante una mediana de seguimiento de 26.5 meses, 13 (32.5%) estenosis de la ACM progresaron. La anticoagulación oral se asoció independientemente a una menor progresión de las estenosis de ACM (OR 7.25, CI 1.1 to 48.1, P=0.019). En 8 (20%) casos se documentó recurrencia ipsilateral, y 13 pacientes presentaron un episodio vascular mayor. La progresión de las estenosis de ACM detectada por DTC se asoció independientemente a la aparición de nuevos episodios isquémicos, ya ipsilaterales a la estenosis (OR 2.89, CI 1.09 to 7.71, P=0.031), ya en cualquier territorio vascular (OR 7.03, CI 1.6 to 30.9, P=0.007).
2) Hs-CRP: Trece pacientes (18.3%) padecieron un episodio isquémico: 9 ictus isquémicos, 7 atribuíbles a aterosclerosis intracranial, y 4 infartos de miocardio. Los pacientes en el quintil superior de la distribución de hs-CRP mostraron una mayor OR ajustada para la aparición de nuevos episodios isquémicos comparados con los pacientes del quintil inferior (OR 8.66, CI 1.39 to 53.84, P=0.01). Una concentración de hs-CRP > 1.41 mg/dl se comportó como predictor independiente tanto de nuevos episodios isquémicos en cualquier territorio vascular (HR 7.14, CI 1.77 to 28.73, P=0.005) como de nuevos episodios causados por la aterosclerosis intracraneal (HR 30.67, CI 3.6 to 255.5, P=0.0015). Las curvas de Kaplan Meier mostraron que los pacientes con una concentración basal de hs-CRP > 1.41 mg/dl tuvieron una menor supervivencia libre de nuevos episodios isquémicos (P<0.0001).
Conclusiones:
1) La progresión de las estenosis sintomáticas de la ACM detectada por DTC predice la recurrencia clínica.
2) El uso de anticoagulantes orales se asocia independientemente a una menor progresión de las estenosis sintomáticas de la ACM.
3) Una concentración elevada de hs-CRP, determinada un mínimo de tres meses tras el ictus, predice la aparición de nuevos episodios isquémicos en pacientes con aterosclerosis intracraneal de gran vaso tras su primer ictus isquémico.